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2009年10月

2009年10月28日 (水)

すべきこと_新型インフルエンザA/H1N1に対して

2009年10月28日 晴れ
台風の影響も去り、澄み切った青空が広がります。

今日も、新型インフルエンザの患者さんが多数、訪れました。ワクチンに関しては情報が錯綜し、大変なことになっています。第2陣は基礎疾患のある1才から9才までの児に接種となっていますが....。どこで線引きするか?あとでもめそうです。とりあえず、11月2日より接種開始とのことですので、それまでに出来るだけの準備をします。

さて、今日は神奈川県警友会けいゆう病院の菅谷憲夫先生の講演を聞くことができました。これまで、すこしモヤモヤとして、『こうすべきだ!』という方針が曖昧でしたが、理論的に非常に整理されていて、方針を決めることができました。

以下に要旨をまとめますと...。

『今回の新型インフルエンザの特徴は、高齢者は何らかの免疫があるためか重症化せず、入院では10代から20代が多数を占め、死亡例では40代、50代にピークがみられる。(これは、アメリカやオーストラリアでの統計をもとにしていっています)

 ニューヨークでの流行は5月中旬に始まり6月末で終息に向かい約6週間の経過であった。7月8日までに909名の入院があり、季節性インフルエンザと異なり、高齢者の重症化は少なく、小児と青少年の入院が多かった。909名の入院患者のうち、225例(24.8%)がICU、124例(13.6%)が人工呼吸管理、47例(5.0%)が死亡した。75%の患者には何らかの基礎疾患がみられたが、何らリスクのない患者の入院も21%に及んでいる。

 そして、注目すべきは、多くのニューヨーク市民が、オセルタミビル(タミフル)等のノイラミニダーゼ阻害剤の治療が遅れたか、全く投与されていなかったことである。(死亡例の多くは、発症後5日以上経過して投与開始されていました。日本では約48時間以内に投与されるのが普通です。)世界の専門家は「今回の新型インフルエンザにおいて、オセルタミビルの早期投与が重症肺炎の併発を防ぐ」と考えている。日本ではインフルエンザの迅速診断と、早期のオセルタミビル投与が確立されており、それが、今回の新型インフルエンザでも(世界の先進国と比較しても)非常に低い死亡率をたたき出している原因であると思われる。

 ただ、小児において発症する急性脳症は、その発症がインフルエンザ感染の初めての症状となることも多く、オセルタミビルなどの早期投与では防ぐことは困難である。これに対しては、早期発見し集中治療を行うことしかないだろう。新型インフルエンザのパンデミックワクチンは有効である可能性が高く、小児に広く接種すれば脳症の発症率を下げることが出来るかもしれない。

 動物実験(マウス、フェレット、サル)において今回の新型インフルエンザは季節性インフルエンザに比較して重度の肺病変を起こすことが多いとの結果が得られている。季節性は上気道炎で終わっても新型は重症の肺炎を合併する可能性が高いと考えなければならない。

 各年代の血清中の中和抗体を調べると、1920年以前に生まれた人たち(90才以上)は100%抗体を持っていることが確認されている。しかし、それ以降では抗体を持たないことも明らかになっているが、それらの方々も死亡、入院は少なく、何らかの免疫があるものと思われる。

 WHOの薬物治療ガイドラインの作成には私(菅谷先生)も参加したが、呼吸困難を訴える患者、肺炎患者、脳症患者などを重症として、重症患者は全例をオセルタミビルで治療することが決められた。日本でも10代であっても、WHOのガイドラインに準じてオセルタミビルによる治療が必要である。

 一方、軽症の健康小児、成人では、必ずしも、ノイラミニダーゼ阻害剤による治療は必要ないとされた。その、主要な理由はコストである。世界の多くの国では健康な方にもオセルタミビルを投与するだけの備蓄を持っていない。この勧告は、現状を追認したものである。

 今回の新型インフルエンザ感染症では、発病早期は軽症であった健康成人も3から5病日にかけて重症肺炎を併発し死亡した症例が数多く報告されている。重症化してからノイラミニダーゼ阻害剤を使用しても効果は期待できない。したがって、日本では感染が疑われたら、健康小児、成人であっても早期にノイラミニダーゼ阻害剤を使用することが必要であり、医学的にも正しいと思う。

 新型インフルエンザのパンデミックワクチンは有効である可能性がかなり高い、しかし、国産のワクチンは足りず、現在の流行には間に合わない。そして、現在の日本では早期診断しオセルタミビルを早期に投与する環境が整い、それが新型インフルエンザの死因のうち多くを占める重症肺炎を予防することが出来る方法でもある。それを考えるとパンデミックワクチンに拘泥することなく、日本で既に確立したインフルエンザ診療を実施し続けることが、最善の対策となるであろう。』

 季節性インフルエンザと新型インフルエンザの違いがはっきりと解ってきたように思います。現在流行している、新型インフルエンザに関しては、早期に発見して治療導入する方針で良さそうです。

 因に、ザナミビルとオセルタミビルの効果についての議論がありました。効果は、オセルタミビルの方が『切れがよい』とのことです。現在は厚生労働省からの10代へのオセルタミビル投与は控えるようにとの勧告が生きていますが、ザナミビル(リレンザ)での効果が今ひとつであれば、インフォームドコンセントをとったうえで投与するのはOKとの認識です。また、明らかに重症例では初めからオセルタミビルでいくべきであるとのことでした。
 
 また、重症例では剖検の結果などから、細菌感染の合併が多く、抗生剤を適切に使用するべきであるとの認識も示されました。

 そして、基礎疾患のある症例に対して、予防投与として半量を10日間投与する方法がありますが、これについては、否定的な認識でした。世界は、予防投与よりも早期発見、早期治療の方向です。(因に、基礎疾患のある小児に対するオセルタミビル予防投与に関しては国立成育医療センター:国立小児病院が「今後、予防投与を行わない」旨の通達を出したようです。)

 以上、結構ためになった話でした。

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2009年10月24日 (土)

不思議な記事

2009年10月24日 曇り
久しぶりの曇り空です。

新型インフルエンザをめぐる騒動は、もちろん厚生労働省の朝令暮改ともとれる頻回の方針転換にも責任の一端はあるでしょう。しかし、マスコミの方々の非常に稚拙な、そして、一般大衆を不安に陥れるような情報の流布にもあると思います。

ある、週刊誌の記事ですが....ワクチン接種に対して非常にNegativeな感覚を持ってらっしゃる方からの聞き取りのみで、情報の吟味をせず、新型インフルエンザワクチンを批判しているものをみつけました。インフルエンザワクチンは、『その年の流行株にあったものが接種されると、特に高齢者などにおいて発症時の死亡率を下げる』効果があると疫学的に証明されていると考えています。その効果は、肺炎球菌ワクチンよりも、そのevidenceレベルは高く、アメリカのCDCが発表しているrecommendationでも高齢者には10月に接種するべきだとされています。

確かに、副反応は起こりえます。しかし、生命に直結するような『重篤な副反応』は約50万接種から100万接種に1回程度と思われ、非常に頻度の少ないものと思われます。重症化する方を少なくする程度と、その副反応の頻度を天秤にかけなければ、接種すべきかどうか?結論は出ないはずです。

世の中に流布されている、『ワクチンは悪者だ』という論者の情報は、どうもその辺の論理的解釈をすっ飛ばして、『ワクチンなぞ接種するな』といわれている気がします。

日本において、麻疹ワクチンの接種率が低く、先進国では異例であるとされる麻疹の流行を最近でも2回経験しています。このような『ワクチン悪者論者』の方々は、その部分にも光をあてて見て頂きたいと感じます!!!

尚、今回引用した記事には、聞き取りをした方のお名前がありますが、その部分を削除して御紹介申し上げます。

『新型インフル ワクチン接種は大規模な「人体実験」か!?
2009年10月23日(金)10時0分配信 日刊ゲンダイ

 新型インフルエンザの予防接種が19日から始まった。まずは約100万人の医療従事者が対象で、11月以降、妊婦や持病を持つ人、子どもに順次接種される。しかし、半ば“見切り発車”で始まった今回の厚労省の方針に対して「数千万人規模の人体実験だ」と警鐘を鳴らす専門家がいる。「インフルエンザワクチンは打たないで」の著者で、新型インフルエンザ市民対策会議委員長のA氏(75)だ。

 A氏は千葉大学医学部を卒業。横浜市衛生研究所所員や国立公衆衛生院疫学部感染症室長、横浜市内の保健所長などを歴任。30年以上にわたって感染症対策の研究に携わってきた人物が、拙速なワクチン接種の「恐ろしさ」を激白する。

「インフルエンザウイルスは変異が早いのが特徴。同じ型でも流行開始時期と数カ月後では株が異なる可能性が高く、(ワクチンを接種して)体に抗体ができても、感染・発症を防げません。しかも、ウイルスはのどや鼻の粘膜で増殖するため、血液中に作られる抗体は感染防止効果もない。厚労省はワクチン接種で『重症化の割合が下がる』などと説明していますが、それを明確に裏付けるデータは存在しないのです」

 疫学者の間では「インフルエンザワクチンは効かない」が常識だ。1962年に小中学生に集団接種が始まったが、重度マヒなどの副作用が相次ぎ報告されて社会問題化。ワクチン接種に効果ナシ――とした群馬県前橋市の医師会リポートなどもあり、94年から予防接種法の対象外だ。それがなぜ復権したのか。

「ワクチンの製造量は70年代に2000万~3000万本あったが、集団接種を中止した途端に5万本程度に激減。そこで旧厚生省内に『ワクチン需要検討会』という組織がつくられ、宣伝・広告に力が入れられました。90年代に全国の保健所に配られた『インフルエンザはかぜじゃない』というポスターはその一例です。そうやって国民の危機感をあおり、需要を増やした。産官連携で“儲かる”ワクチン接種をやめたくなかったのでしょう」

 今回の新型ワクチンの対象者は約5400万人とされ、製造量は集団接種当時のワクチンの倍になる見込みだ。年度内には2700万人分の国産ワクチンが確保される見通しだが、当初は2回接種が必要――とされたため、輸入ワクチンも年度内に5000万人分が確保される予定だ。

「新型ワクチンの接種をめぐってはメチャクチャばかり。従来は原則不使用だった妊婦を対象に含めたり、1~2週間あけていた接種期間を『季節性と新型は同時接種で構わない』としたり……。きちんとした臨床試験をしないで接種すれば、今後、どんな副作用が出るのか分かりません。(副作用でも免責される)輸入ワクチンも同じ。薬害エイズや薬害肝炎など、過去の医療事故の構図と全く同じです」

 新型の国産ワクチンについて、厚労省は今月、治験者のうち約半数に副作用があったとする結果を公表。大半は注射場所が腫れるなど軽いものだったが、中には急なアレルギーショックなども2例確認された。今回も医療従事者2万人について、副作用の発生頻度などを調べる方針だが、もし重大な副作用が出たら誰が責任を取るのか。

(日刊ゲンダイ2009年10月20日掲載)』


因に、妊婦さんが新型インフルエンザに罹患すると明らかに死亡率が高いとされているのは、医師間では当たり前と認識されている事象です。妊婦さんは免疫力が明らかに低下するのが、その原因と考えられていますが、その場合にワクチン接種でわずかばかりでも、血液中に抗体を作っておくだけで、重症化を防ぐ一助となるのではないかと(あくまで私見ですが)考えております。

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2009年10月22日 (木)

新型は『いとこ??』

2009年10月22日 晴れ
少しづつ寒くなってきました。

新型インフルエンザが猛威を振るっています。近辺の学校で、いつもどこかは学級閉鎖や学校閉鎖が起こってきています。外来にも、インフルエンザを思わせる症状で来院する児が急増しています。幸いにして私の周りには重症例がいません。

さて、この新型インフルエンザ...過去に流行した季節性インフルエンザの『いとこ』や『はとこ』にあたるのでは?という議論があります。なぜ?このような議論が...?ですが、通常のインフルエンザに比較して中高年にはあまり重症例がみられず、子供が多く罹患しているのは、昔流行しtらウィルスに似通っているためであろうという考え方です。

確かに、子供から親に感染した症例は非常に少ないと感じていました。

本当に中高年が比較的安全なら、乳幼児にワクチンを広く接種するべきですね。

『新型インフル、成人に免疫?…過去の季節性感染で(読売新聞 - 10月22日 14:48)

 新型インフルエンザに対して、成人の多くはある程度の免疫を持つ可能性があることが分かってきた。

 データを分析すると、患者が増えているのは圧倒的に未成年。さらに新型用のワクチンの臨床試験では、1回の接種で成人の大半が十分な免疫を獲得できたことから、過去の季節性インフルエンザの免疫が、新型にもある程度働くという解釈で、厚生労働省のワクチンに関する専門家の意見交換会の見解がほぼ一致した。「ほとんどの人に免疫がない」とされてきた新型対策の見直しにつながる可能性がある。

 全国約5000の定点医療機関から報告されたインフルエンザ患者数は、ほとんどが新型になった6月末以降、10月11日までで計20万人余り。年齢層別では10〜14歳が最も多く、未成年が85%。最新のデータでは新規患者の90%が未成年だった。大阪大の岸本忠三・元学長(免疫学)は、「子どもと大人の発症率の差は行動の違いだけで説明がつかない。過去に類似したウイルスに感染したことが影響している可能性が高い」と指摘する。

 20〜50歳代の200人に行われた国産の新型用ワクチンの臨床試験では、1回の接種で78%が十分な免疫を獲得した。国立感染症研究所の田代真人・インフルエンザウイルス研究センター長は「1回の接種で効果が出るのは、過去の免疫が呼び覚まされたから。今回の新型は、過去に流行した季節性の『いとこ』か『はとこ』なのだろう」と話す。

 だからと言って、成人が新型に感染しないというわけではない。米国でも当初、10歳代で新型が流行したが、その後ほかの世代に感染は拡大し、最終的に入院患者の半数が18歳以上となった。

 感染研の安井良則主任研究官は「今は、集団生活を送っている子供が感染の中心だが、時間をかけて成人に感染が広がっていく。成人の方が感染すれば重症化する危険性が高く、十分な注意が必要」と強調している。』

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2009年10月20日 (火)

パンデミックワクチン

2009年10月20日 曇りのち晴れ
朝は朝焼けがすごくキレイ。でも、雨にはならず日中より秋空が...。

さて、本日よりパンデミックワクチンの接種開始です。私の勤務する病院では職員170名程度に対して、供給されたワクチンはわずかに19本。つまり38人分でした。実に22%。

この際、病棟のスタッフは捨てて、一番暴露されると思われる外来スタッフを重点に接種を行うことになりました。外来でもすべてを充足することができません....。

一部のスタッフは仕方なく接種をあきらめていましたが...。
200910200859000

一本のワクチンには、実は厳密に1.0mlが入っている訳ではなく、少し多めに入っています。上手く液を吸うと、1本=約1.2mlとなります。19本吸った場合、約3.8mlが余ります。この部分を使うと、約7人のスタッフに使用することができます。

本来ならばこのような使用方法は避けるべきと思いますが、何しろ非常に貴重なワクチン。何とかして、診療に安心して従事できるスタッフを作らなければ、乗り切れません。

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2009年10月19日 (月)

ワクチン接種開始

2009年10月19日 晴れ
朝は少し雲が多かったのですが、午後になり秋空が広がります。

さて、新型インフルエンザは、その流行の猛威を緩める気配がありません。私の外来でも毎日数人以上のインフルエンザA抗原陽性例がみられます。これは、定点あたり数人以上の流行となり、『蔓延状態』と考えられます。現在のところ、脳症や呼吸障害などの重症例は経験しておりませんが、従来の季節性インフルエンザと比較して、小児に重症例が多く発生しているのかもしれないとのデータがあるようです。

本日よりこの新型インフルエンザA/H1N1に対するパンデミックワクチンが医療従事者を対象に接種開始となりました。私の勤務する病院でも午後になり、薬局に『新型インフルエンザワクチンが搬入された』との情報が私に伝えられました。しかし、私の病院には職員数約170人に対して、供給されたのは19本(つまり38人分)のみでした。院内で協議して誰に優先的に接種するか?決めることになります。

社会を支えるために必要なヒトに優先的に接種するべきですが、どのように決めるのか?紛糾しそうです。

読売新聞の記事
『新型ワクチン接種始まる…まず医療従事者に
10月19日12時16分配信 読売新聞

 国内初となる新型インフルエンザ用ワクチンの接種が19日、医療従事者約100万人を対象に始まった。

 厚生労働省などによると、この日は少なくとも23府県で接種が始まり、残る自治体でも26日までに接種が開始される。重症化リスクが大きいとされる妊婦(約100万人)や基礎疾患がある人(約900万人)への接種が来月から始まるのを前に、患者に直接接する医師、看護師や救急現場の職員らが新型に罹患(りかん)した場合でも重症化を防ぐ狙いがある。

 茨城県つくば市の筑波メディカルセンター病院では、この日午前10時から同病院の会議室で接種が始まった。医師、看護師、介護職員ら450人と、同市消防本部の救急隊員96人、県防災航空隊員18人が対象で、3日間かけて実施する。

 会場を訪れた看護師らは、検温をして予診票に体調などを記入。医師の問診の後、接種を受け、約30分間待機して体調に変化がないかを見ていた。外来担当の女性看護師(27)は「これで絶対かからないというわけではないが、かかっても軽く済むのならありがたいですね」と話した。

 一方、甲府市朝日の井上内科小児科医院には16日午後に計5ミリ・リットル(10回分)のワクチンが届いた。19日は午前9時過ぎから、同医院の看護師数人に接種開始。井上利男院長(70)が1ミリ・リットル入りのびんから接種1回分の0・5ミリ・リットルを注射器に注入し、看護師の右腕に注射した。看護師の長沼和子さん(61)は「新型は感染力が強いから不安だったけど、これで少し安心しました」と話した。

          ◇

 新型インフルエンザのワクチンの安全性について、接種した人に副作用が出た場合、医療機関から直接、厚生労働省に報告される。同省は2週間ごとに副作用発生情報をまとめる方針だ。

 死亡などの重い副作用が発生した場合、必要に応じて専門家チームを現地に派遣。接種を継続できるかどうか検討する。

 同省はまず、国立病院機構の医療従事者2万人を対象に、ワクチン接種による副作用の発生頻度などを把握する。

 11月中旬から始まる妊婦への接種については、新生児への影響を日本産婦人科医会が、全国331の出産施設から情報を収集する。同省によると、これまで季節性インフルエンザワクチンで新生児に異常が増えるとのデータはないという。
最終更新:10月19日14時13分』

この記事からは、井上内科小児科医院では職員全員分?が供給されているようですね...。関東と九州では供給量が違うのでしょうか?既に始まっている大流行...ワクチンなしで対応しなければならない職員がいることに...悲しさを感じます。

国、都道府県はこの後手後手の対応を反省しなければなりません。

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2009年10月 7日 (水)

新型インフルエンザ...徒然

2009年10月7日 暴風雨
発達した台風18号が接近し、現在強風域にはいっています。

先日、お寄せいただいたコメントです。
『こんにちは。1才になる子供がいます。MRもあり、近所の小児科にインフルエンザワクチンの相談に行きましたが、病院が混んでいたせいか、医師と話がよく出来ず、とにかくMR接種ということで打ちました。しかしこれを打つとインフルエンザワクチンが1ヶ月先になります。11月接種の場合、新型と季節性と、どちらを先に打った方がいいのでしょうか?MRを打った医師に聞きましたが、わかりませんと言われました。非常に迷っています。季節性のワクチンを打つと新型にかかりやすいとも聞きますが本当でしょうか?また11月にワクチンを接種しても、新型ならピークを過ぎている場合もあり、余計にどうしたら良いのかわかりません。アドバイスを頂けたら有難いです。』

お悩みですね....。まず、新型インフルエンザワクチンは現在のインフルエンザA/H1N1のみが入っています。それに対して、季節性インフルエンザワクチンは、Aソ連型、A香港型、そしてB型の株が入っています。今年はやはり新型インフルエンザが流行することはまず間違いないのですが、時期がずれて、B型などが流行することもみられ、どちらのワクチンも重要なのは変わりありません。理想的には、新型も季節性もどちらも受けられることでしょうね...。新型ワクチンは現在の情報では10月19日より最優先とされる医療関係者に接種開始となります。その後、妊婦さんや、基礎疾患を抱える方々などが続き、1才から6才(あるいは9才)までの小児等は11月に入ってからの接種となりそうです。通常、小児に対しては2回接種(これも理想的には4週間間隔をあける)となっていますので、新型、季節性すべて接種終了するまでに5週間かかる計算となります。(新型、季節性の間には1週間の間隔をあける必要があります)
あまりに接種に時間がかかるので、新型・季節性同時接種も考慮されています。国産の新型ワクチンと、季節性ワクチンは『厚生労働省の見解』として、『医師の判断のもと同時接種してもかまわない』という判断がでています。ただ、何らかの副反応が生じて補償が必要な状態となった場合、どちらの副反応なのか?がわからず、のちに紛糾する可能性を抱えることになります。また、外国産の新型ワクチンの場合、国産のものとは組成が違い、中にアジュバントという免疫賦活作用を持つ物質を添加していることがあり、これがどのような副反応と結びつくか?予想が難しいため、季節性と同時接種は勧められないとされています。

>。季節性のワクチンを打つと新型にかかりやすいとも聞きますが本当でしょうか?

これについては私の知る範囲では、『そんなことはないでしょう』

そして、つづき....

最近、いろいろな事業所が、『そこに勤務する方の家族が新型インフルエンザを発症した場合、勤務者へのタミフル予防投与』を指導しているようです。もちろん、新型インフルエンザの感染力はかなり強いのは理解できますが、家族に患者が発症した場合に、『すべて予防投与せよ』というのは
ちょっと無理があるのでは?と考えます。耐性ウィルスの誘導やノイラミニダーゼ阻害剤の副作用、そしてそのようにして大量にタミフルを使用した場合、いざ患者に使用する薬はなくならないのか?医療費に与える影響はどのようなものか?そういったことを総合的に判断するべきであろうと考えます。

基本的には(あくまで私見ですが)、家族に患者さんが発生した場合、その他の家族は罹患する場合もあれば、特に予防せずに罹患しない場合もあるはずです。他の家族が発熱した場合に、なるべく迅速にノイラミニダーゼ阻害剤を処方して使用するべきではないかと....。

世界中で作られたタミフルのうち70%を日本で使用してきたという歴史があります。効果的な使用方法を社会全体で見直すべきではないかと...強く思います。

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2009年10月 5日 (月)

パラダイムシフト

2009年10月5日 曇りのち雨

これまでの晴天がうそのように...曇天です。



いままで、日本の経済は製造業や土建などで支えられてきたといって過言でないでしょう。地域の議会をみるとたいていは地元の土建業者由縁の議員さんがいます。公共事業をとることにより、生活の糧としてきたのです。しかし、その一方で、生活に密着した医療や介護に関しては、やや切り詰められてきたという現実はあります。介護職の方々の苦労は大変なもので、介護職を続けて行くことが出来ず、他の業種に仕事を替えなければならない人たちの例も数多くみてきました。
日本の産業構造は大きくパラダイムシフトするべきであろうと考えています。医療や介護などの社会保障にもう少し、お金と人材を注ぐべきであろうと感じます。社会保障費を年2200億円づつ減らそうなんて....とんでもない。必要なところにお金を使うべきですし、現政権であればひょっとするとそれが出来るかもしれません。



政府、緊急雇用対策に本格着手
10月5日(月) 12時13分配信

 政府は5日、厳しい雇用情勢を踏まえ、緊急雇用対策に本格的に着手する方針を固めた。菅副総理兼国家戦略担当相と長妻厚労相が午後に会談し、緊急雇用対策本部の設置も視野に具体的な対応を協議する。介護従事者の処遇を改善して雇用創出につなげる案などが検討される見通しだ。平野官房長官は会見で、雇用情勢が「大変厳しい環境にあることは間違いない」と強調。対策本部の設置を前向きに検討する考えを表明した。

共同通信

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2009年10月 2日 (金)

新型インフルエンザと重症肺炎

2009年10月2日 雨
湿度が高い。

新型インフルエンザは徐々に徐々に感染拡大傾向です。付近の学校等でも、学校内感染が広がっています。

さて、この新型インフルエンザに関して重症例を集め小児科学会が検討を加えました。↓
http://www.jpeds.or.jp/influenza/influenza_091001_1.pdf

その中で、『以上から、重症肺炎の治療として早期の抗インフルエンザ薬の使用と適切な呼吸管理が重要と考えられました。』という文言がみられます。

コトバが一人歩きしないといいのですが...。『新型インフルエンザに罹患したヒトにはすべてタミフル等の抗インフルエンザ剤を使用すべきである』というわけではないでしょう。しかし、タミフルやリレンザを使用せずに重症化した場合は、マスコミの方々に叩かれるでしょうね....。(悲)

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