哀悼の意

2008年8月28日　雨

遠きアフガニスタンで銃撃され亡くなられた31歳の男性を追悼するかのような雨です。志に燃えて、国内に比較して危険な彼の地に入り、農業指導をしていたこの青年の冥福を祈ります。

このような人道支援には危険がつきものです。時として、このような悲惨な事件が起こるでしょう。そして、それを超えても支援を続ける人たちに尊敬の念を禁じ得ません。

「治療を必要としている人がいるからそこに行く。」のような強い意志を感じます。

よくまとまってます...。

2008年8月27日　雨
蒸し蒸しした気候でした。

現在の医療を取り巻く状況を非常にわかりやすくまとめたHPがありました...。
http://www.kaseikyohp.jp/main/ishifusoku.htmlです。

ご一読、おすすめします。

フィクション

2008年8月26日　晴れ

13歳の女の子。両親は離婚し、母親に引き取られていた。学校ではごくごくまじめな子で、不平はなく成績も優秀であった。あるとき、友達から「少し太めだね」などといわれたのをキッカケにして、食事の制限を始め、体重はグングン落ちていった。当初、身長150cmで体重は45kgであったが、2ヶ月で体重は35kgまで減少した。月経はとまってしまい、るいそうというに相応しい体つきであるが、本人としては「まだ太っている」というキモチを持ち続け更に食事の制限を続ける。

私の外来を初診したとき、こんなにやせているのに、目には恐ろしいほどの力があった。「やせたいですか？」という問いには、はっきりと「まだ更にやせたいです」と答えた。通り一遍の検査を済ませ、母の前で病名を告げる。「あなたは拒食症です。」カレンカーペンターズの例を用いて、説明を行う。このままの状況で拒食を続ければ、とんでもないことになる！と....。「あなたはとんでもないことをしてるんだ」と....。

幸いなことに、この地域には専門としている施設がある。そこに紹介状を書き、行っていただく。

それから、１年半....。風の噂が聞こえてくる。どうも、ドロップアウトしたらしい、転々とドクターショッピングをしているとのこと...。

それから、更に３ヶ月。

ある日、救急車で彼女は搬送されてきた。昏睡で搬送となったが....到着時には心肺停止状態であった。彼女はここ数ヶ月、下剤を使用していたらしい。低カリウムか？モニター上はVf:心室細動であったが、DCをかけるも戻らない！Kを補正してもとうとう洞調律には戻せず、stand stillに....他界された。

血清カリウムは1.2mEq/lであった。

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拒食症：神経性食思不振症,Anorexia nervosaは思春期の女性に多く発症する、やせ願望およびボディーイメージのゆがみを伴い、エネルギーの摂取を制限することにより重篤な体重減少に至る疾患といえます。この病気は心理的な原因によりますが、かなり予後不良でover allで約10%ほどの死亡率があるとされます。

近年、やせている女性が美しいとのイメージが巷に浸透したためか？また、若年女性にいわゆるダイエット（これは正確なコトバではありません。diet therapyとは食事療法という意味です。）の情報が入りやすくなったためもあるのか？発症率は増えてきているようです。

ただ、患者さんがやせていくだけの病気ではなく、死亡や重篤な精神的、身体的な後遺症を残す可能性のある疾患であるとの認識を持つべきです。そして、現在、認識されている「美しい女性」のボディーイメージを少し太めへとシフトさせるべきであろうと思われます。

遺族からのコメント

2008年8月21日　晴れ
身の周りは騒々しくなっています。

さて、福島県立大野病院事件の１審無罪が出た直後ですが....この判決を受けて、お亡くなりになった褥婦さんのお父様がコメントを発せられています。御紹介させていただく前に、あらためてお亡くなりになられた褥婦さんと御遺族に深甚なる哀悼の意を表したいと思います。

コメントの全文を引用致します。

【遺族のコメント】（「記者会見用資料」より）

　2007年1月26日の初公判から、「真実の言葉を聞きたい」との一心で、裁判の傍聴を続けてきました。警察・検察が捜査して、裁判になったおかげで、初めて知ったことがたくさんありました。
　私の娘は手術を受けるまで1カ月入院していました。助産師さんが「大野病院より大きな病院に転送した方がいいのではないか」と助言したり、先輩医師が娘とおなじ帝王切開既往・前置胎盤の妊婦を帝王切開して、「大量出血を起こし、処置に困難を来たした」と教えるなど、娘が入院している間、加藤医師には様々なアドバイスがありました。みんな慎重だったのに、なぜ加藤医師だけ慎重さがなかったのか、とても疑問に思いました。 　しかし、裁判は手術中の数分間、数時間のことを主要な争点として、進んでしまいました。弁護側の鑑定人として証言をした医師の方々も、加藤医師の医療行為を正当化する意見を述べました。その点をとても残念に思っています。
　加藤医師の逮捕後、私たち被害者が「警察に相談した」とか、「政治家に相談した」という噂が医療界に広がっていると聞いて、とても驚きました。病院から娘を引き取り、姿が残っている間、警察に相談するべきか幾度も自問自答しました。しかし、いろいろと考えて、私たちからは警察に相談しませんでした。娘のために動いてくださり、捜査に尽力された警察・検察の方々には深く感謝しています。この場を借りまして、御礼申し上げます。 　一方、医療界からは警察・検察の介入に対する抗議の声があがっています。しかし、娘の事故について、他の機関で警察・検察と同等の調査ができたのでしょうか。助産師さんや先輩医師がアドバイスをしていたことについても、県の事故調査委員会は把握していたのでしょうか。現在も疑問をもっています。
　医療界からは「1万分の1という極めて稀なケース」とか、「現在の医療では救命に限界があった」という声もあがっています。しかし、娘と同様の帝王切開既往・前置胎盤のケースにともなう癒着胎盤の危険性については、厚生労働省の研究班をはじめ、以前からいくつもの報告があります。また、ネットには「医師から2人目は産めないと言われていた」といった事実無根の書き込みがありました。こうした娘の死を蔑ろにする意見や表現は、亡くなってしまったとはいえ、娘に対する人権無視の誹謗中傷と受け止めています。
　この事件を「医療崩壊」や「産科医療」と結びつける議論がありますが、間違っているのではないでしょうか。そういうことを言う前に、事故の原因を追究して、反省すべき点は反省し、再発防止に生かすべきでしょう。医療界に、そのような前向きな姿勢が見えないのがとても残念です。「判決によっては、産科医療から手を引く」といった声も聞こえますが、自分の身内や大切な人が患者だったら、そんなことが言えるでしょうか。
　医療崩壊と結び付ける議論を耳にするたび、「娘は何か悪いことをしただろうか」と怒りを覚えます。娘が亡くなる時点まで、医療には絶対的な信頼を持っている一人でしたが、死亡後は日を重ねるごとに医療に対して不信感を深めています。
　患者も医師も不幸にさせないためには、リスクの高い患者はしかるべき施設に送るなど、しっかりとルールをつくり、守ることが大切です。再発防止を願う一人として、県病院局長宛に要望書を提出するつもりです。

2008年8月20日
福島県立大野病院で最愛の娘を亡くした父

御遺族の方々が、真実を知りたいと望むのはよく理解できるところです。しかし、現在の日本では真実を知りたい、苦しみから解放してほしいと思う御遺族が頼る手段は法廷しかありません。法廷は、合法的な喧嘩の行われる場所であり、原告と被告、あるいは検察と被告双方は都合の悪いコトは隠蔽することになりますし、それが、許される場所でもあるのです。

真実を求めて、法廷に頼らざるを得ない現状は遺族にとっても非常に辛いことではないでしょうか？本当は真実を求めて起訴に至ったのでしょうし....それが、医療崩壊と結び付ける議論となってしまうのですから、「娘は何か悪いことをしただろうか」と感じられるのも共感できるところではあります。

御遺族の医療に対する不信感は法廷での争いを経験してドンドン増大したのではないでしょうか？

そうです。医療紛争を解決する手段として法廷は余りに稚拙すぎます。医師を処罰しても満足は得られないでしょう...。ましてや、処罰してほしいとの思いで臨んだ刑事裁判で相手が無罪になればなおさらのことでしょう...。

これからは、医療過誤を含む医療事故の解決のために法廷ではない別の手段を考えるべきです。そして、その中には、御遺族、あるいは被害にあわれた患者さんに対するサポートが必要です。福島県立大野病院事件においてもそうです。決して、その患者さんを悪くしようと思って治療を行うことはないはずです、そのような思いから医療を行っているのに、このような結果になり御遺族や患者さんとの間に大きな溝ができる....。悲しいことです....。

法廷では解決できないし真実も明らかにならない。

事故が起こったときの患者さんへのサポートが法廷よりももっともっと必要であると感じます。

ある日の患者さん_診断

本日２稿目です。

しばらく、身の回りが騒然としてて....続きを書けていませんでした。2人の方からコメントをいただきました。（尚、このお話はフィクションであります。）

骨痛、白血球の著しい増多、貧血、血小板増多などから急性白血病よりも骨髄増殖性疾患を考えた....。血液塗抹標本ができるのがこれほどの時間がかかるのか？？徐々に時間は終業時間にかかってくる....。ココでは治療できない。

スメアーの標本を上級医師と一緒にのぞく。未熟な芽球があらゆる段階で増成している。やはり、CMLか？とにかく、親御さんに「血液の病気」であることを話し、後方病院へ連絡をとる。時間外になるが、対応を快諾してくれた。

翌日に行われた骨髄穿刺ではdry-tapではなく、骨髄液を採取できた。そして、芽球の増多とともに、FISH法でフィラデルフィア染色体（9番22番染色体の転座）を認め診断はCML:慢性骨髄性白血病と確定した。

その頃には、すでに分子標的薬の一つであるグリベック：imatinibが開発され販売されていた。小児に対する使用経験は少なかったが、これが奏効し白血球数、血小板数ともに正常化した。しかし、今後は根治を目指し、血液幹細胞移植が考慮される。

無罪判決

2008年8月20日　晴れのち曇り

福島県立大野病院事件の判決は無罪でした。判決の要旨は以下の記事に示されています。

福島県立大野病院事件の福島地裁判決理由要旨1
福島県立大野病院事件の福島地裁判決理由要旨2

魚拓1
魚拓2

その中で、『医師に医療措置上の行為義務を負わせ、その義務に反した者には刑罰を科する基準となり得る医学的準則は、臨床に携わる医師がその場面に直面した場合、ほとんどの者がその基準に従った医療措置を講じているといえる程度の一般性、通有性がなければならない。なぜなら、このように理解しなければ、医療措置と一部の医学書に記載されている内容に齟齬（そご）があるような場合に、医師は容易、迅速に治療法の選択ができなくなり、医療現場に混乱をもたらすことになり、刑罰が科される基準が不明確となるからだ。』という部分は...まさにその通り！教科書に書いてあることと実際の現場ではすることに大きな乖離があることはしばしばであり...本に書いてあることをもとにして判決を下された場合は、現場に悪影響を及ぼしかねないということです。これは、裏を返すと...現在の法廷では医療を裁くことに対して限界があるということになるのか？とも受け取れます。

何にしろ、一審無罪は大きな収穫です。しかし、検察は控訴してくるでしょう....。無為な争いはエネルギーを奪います。

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明日は...

2008年8月19日　晴れのち雷雨

明日は...福島県立大野病院事件の判決が出る日です。皆様、注視しましょう。

日本の司法が『正当な医療行為を正当なものとして認めるのか』、それとも、『結果により医師は罰せられる職種とするのか』見極める必要があります。

どうか、日本の司法は「腐っていない」ことを望みます。

ある日の患者さん

2008年8月6日　晴れ
朝晩は少し涼しいこの頃です。

事実をモトにしたフィクションです。

１５歳の男の子。野球部で活躍中であった。最近、微熱が持続し、体がだるい、腰が痛いとの主訴で来院。来院されたときの顔色は明らかに不良で、眼瞼結膜に貧血あり。紫斑などを認めなかった。
表在リンパ節は触れず、肝４横指、脾３横指ほど触知する。嫌な予感がする....。

とりあえず、まずは採血。そして、驚く様なデータ...。白血球５４万/μl、ヘモグロビン７．０g/dl、血小板６３万/μl....。

診断は明日以降に....。

たまんねーな...

2008年8月5日　晴れのち雨

このごろは、夜間の呼び出しが多く...寝不足が続いています。朝晩冷え込んできているので、喘息の児が発作を起こして来院し、入院となることもあります。

さて、医師法21条は異状死体の届出について規定するものですが....現在はその範疇を超えた拡大解釈がなされ、医師は処罰されます。

【2008年7月30日】次のような記事が共同通信社から報道されました。見出しは”医師法違反で罰金３０万円　特養ホームの転落死届けず ”でした。

　特別養護老人ホームでストレッチャーから転落した女性＝当時（８５）＝の死亡を警察に届けなかったなどとして、医師法違反と虚偽診断書作成の容疑で書類送検されたさくら病院（福岡市城南区）の男性医師と副院長について、福岡区検は30日までに、医師を医師法違反の罪で略式起訴、福岡簡裁は罰金30万円の略式命令を出した。

　副院長は不起訴処分とし、医師も虚偽診断書作成罪については不起訴となった。検察側は不起訴処分の理由を明らかにしていない。

　福岡県警の調べでは、福岡市中央区の特養ホームで昨年8月、職員が介護の際に女性を誤ってストレッチャーから転落させ、さくら病院で死亡が確認されたが、医師は警察に届けなかったとされる。

　さくら病院の江頭啓介（えがしら・けいすけ）院長は「異状死の届け出については現在、広く論議されている問題であり、特にコメントすることはない」としている。

関連病院とはいえ、別の施設で生じた事故により亡くなられた患者さん。診断に関わったのみの医師が、略式起訴されるのは...納得がいくことではありません....。どのような状況であったか？詳細にわかる訳ではありませんので....これ以上は突っ込むことをしませんが、警察の横暴さを感じずにはいられません。

『ある特養で85歳寝たきりの方を介護師が入浴につれて行き、ストレッチャーの柵をおろしたまま反対側に回ろうとしたとき、入所者が転落し頭部を打撲、系列病院に搬送後死亡。病院は診断書に「病死又は自然死」と記載した。特養では10日後、規定により市に報告し、市は”警察に通報なし”の記載を気にして、警察に届け出るように施設に指導、特養から警察に届けが出された。警察は捜査により病院副院長および医師に診断書虚偽記載と届け出義務違反の容疑をかけた。結局簡易裁判所は担当医の届け出義務違反に罰金30万円の略式命令をだし、そのほかは不起訴になったというものでした。ネットＩＢというｗｅｂニュースで集中的に4回にわたって報道されています。』

なぜ、柵を下ろしたまま反対側に回る必要があったのでしょうか？そこには、現在の介護の現場に潜む人材不足がありそうです。それは、さておき....医師はこのようなときには....警察の手先になって、事件性があるのかどうか？判断する必要があるのでしょうね....。医者が医者してればいい時代は終わりを告げたようです。

『医師の届け出義務違反は21条の拡大解釈によるものです。現場では外傷があり死亡したところまではわかりますが、転落死の事実がわかっていても過失かどうかを判断することは不可能で、過失が犯罪かどうかもはっきりしない。見込みだけで人を訴えることはよほどのことでないと出来ないし、現場の医師一人ひとりで判断は異なる。普通は施設が警察に報告をすると思うが、介護保険法では届け出先は市町村と決まっていて、警察通報は明記されてはいない。細かい事情がわからないのでこれ以上は話を進めないほうがよいでしょう。ただ、救急には救命処置という重要な役割があり、警察や検察が救急の医者を手下だと思って届け出に注文をつけ、勝手な解釈で処罰までされるのはたまんねーなと思います。ともかく特養はこの事件をすみやかに市にとどけ、自らの手で原因究明を行えば、現在の介護現場の問題が浮き彫りになったのに残念な事件です。』

ほんとたまんねーなです。医師が医療の現場の中で、この死には事件性がある、こちらは事件性がないというような判断をつけなければ、刑事事件となる。ということであれば...とんでもないことですね...。医師法21条の解釈はこのままではいけないでしょう。

続きを読む "たまんねーな..."

リケッチア感染症

2008年8月1日　晴れのち雷雨

リケッチア感染症（いまはオリエンティアなどと呼ぶのか？）は時としてコワい経過をとります。通常のβラクタム系抗生剤は効果を示さず、テトラサイクリン系抗生剤などの普通ファーストチョイスで使用しない抗生剤が著効するため、慣れていないと治療が遅れてMOF（多臓器不全）, DIC（播種性血管内凝固症候群）にて不幸な転帰をとることがあるためです。

代表的は疾患は「つつがむし病」で、これはツツガムシにより媒介される感染症で、ツツガムシ病リケッチアが病原体とされます。日本において重要な、もう一つの疾患は「日本紅斑熱」というもので、これはダニにより媒介され、発熱、紅斑を伴って発症するもので１９８０年代に発見された比較的新しい病気です。そして、高齢者において「日本紅斑熱」に罹患し死亡者がでています。

怖い野山のダニ…宮崎市の７０代女性が「日本紅斑熱」で死亡 8月1日20時30分配信 読売新聞
魚拓

『怖い野山のダニ…宮崎市の７０代女性が「日本紅斑熱」で死亡 8月1日20時30分配信 読売新聞

　宮崎市は１日、市内の７０歳代の女性が感染症「日本紅斑(こうはん)熱」で死亡したと発表した。

　日本紅斑熱は、野山にいる病原体を持ったダニに刺されると感染する。

　女性は腰と足の指の間に刺された跡があった。厚生労働省によると、日本紅斑熱での死者は全国５例目。人から人へは感染しないという。

　発表によると、女性は７月１８日に３９度の発熱や発疹(ほっしん)が出て診療所を受診。別の病院に入院した２３日に意識不明となり、多臓器不全で２５日、死亡した。女性は、７月１０、１４、１５日に市内の山へ夫と散策に行った際にダニに刺されたとみられる。

　日本紅斑熱は１９８４年に徳島県で発見され、０７年は宮崎県内で４件、全国で９８件確認された。

最終更新:8月1日20時30分』

発熱、発疹を伴う感染症にはリケッチア感染症を少し念頭に置いた上での診療が必要です。初期の時点で、疑えるかどうか？これがその患者さんの転帰に少なからず影響すると思われます。