ミスはあった...

2008年3月17日　晴れ
最近は結構忙しく、外来は７０人／日程度を維持しています。

さて、注射薬を施行する経路を間違えたという事故。フェノバルビタールは国内では筋肉注射用の製剤しか販売されていなかったような....。

記事は朝日新聞から...
１６歳の入院患者死亡、警察が捜査　広島・安佐市民病院 2008年03月17日21時13分
魚拓

『広島市立安佐市民病院（広島市安佐北区）は１７日、入院していた高校１年男子（１６）に対し、看護師が筋肉に注射する予定だった劇薬の鎮静剤「フェノバルビタール」を静脈に投与するミスが１６日にあり、患者が約５時間後に死亡したと発表した。同病院はミスを遺族に謝罪したが、死亡との因果関係は不明としている。広島県警は遺体を司法解剖して死因を調べる。』

残念な事故です。ミスはあったのでしょう。

『同病院によると、死亡したのは山口県平生町の男子生徒で、原因不明の高熱と全身けいれんを起こし、２月１８日に国立病院機構岩国医療センター（山口県岩国市）に入院。同２６日から神経内科のある安佐市民病院に転院し、意識不明のまま集中治療室（ＩＣＵ）などで治療を受けていた。』

この情報からは、かなり悪い状態であったと思われます。原因不明の脳症で、昏睡であれば生命にも関わる状況と判断できます。

『同病院は今月１２日から中枢神経の働きを抑制する効果のあるフェノバルビタール５００ミリグラムを１日２回、筋肉注射で投与。１４日には医師らと短い会話ができるまでに回復したという。』

けいれんのコントロールができ、意識レベルが改善したのでしょう....でも、その他の治療も並行して行われていたはずです。

『１６日は午前１０時から担当看護師が３００ミリグラムを注射する予定だったが、ほかの仕事に追われたため、別の看護師（２３）が代わりに予定より約２０分遅れで注射することになった。この際、筋肉注射するよう注意書きされた処方箋（せん）を確認せず、点滴用の管を通して静脈に投与したという。患者は約２時間後から心拍数が低下して呼吸が弱まり、午後３時２４分に死亡が確認された。』

うーむ、これだけの情報では、薬剤投与と死亡との因果関係ははっきりしません....。この患者さんの状態は、どういう風に経過していたのでしょう？？

中国新聞の記事では...
注射ミスで高校生死亡か　広島市立安佐病院、静脈に
魚拓

の中では....

『けいれんが続くため三月十二日から一日二回、この薬剤の筋肉注射による投与を受け、十四日には短い会話ができるほどに回復したが、肺炎を併発し十五日に再び意識不明となっていた。』

という下りがあり、この患者さんの状態は悪化していたようです。自然経過として亡くなられたのか？
フェノバルビタールの静注が呼吸を止めてしまったのか？これは、もう少しよく調べてみないとわかりません。

ただ、投与経路の間違いがあったのは事実であり、コレに対しては今後きちんと対策をする必要があります。

本日参照させていただいた記事です。

『１６歳の入院患者死亡、警察が捜査　広島・安佐市民病院
2008年03月17日21時13分

　広島市立安佐市民病院（広島市安佐北区）は１７日、入院していた高校１年男子（１６）に対し、看護師が筋肉に注射する予定だった劇薬の鎮静剤「フェノバルビタール」を静脈に投与するミスが１６日にあり、患者が約５時間後に死亡したと発表した。同病院はミスを遺族に謝罪したが、死亡との因果関係は不明としている。広島県警は遺体を司法解剖して死因を調べる。

　同病院によると、死亡したのは山口県平生町の男子生徒で、原因不明の高熱と全身けいれんを起こし、２月１８日に国立病院機構岩国医療センター（山口県岩国市）に入院。同２６日から神経内科のある安佐市民病院に転院し、意識不明のまま集中治療室（ＩＣＵ）などで治療を受けていた。

　同病院は今月１２日から中枢神経の働きを抑制する効果のあるフェノバルビタール５００ミリグラムを１日２回、筋肉注射で投与。１４日には医師らと短い会話ができるまでに回復したという。

　１６日は午前１０時から担当看護師が３００ミリグラムを注射する予定だったが、ほかの仕事に追われたため、別の看護師（２３）が代わりに予定より約２０分遅れで注射することになった。この際、筋肉注射するよう注意書きされた処方箋（せん）を確認せず、点滴用の管を通して静脈に投与したという。患者は約２時間後から心拍数が低下して呼吸が弱まり、午後３時２４分に死亡が確認された。

　フェノバルビタールには呼吸を抑える効果もあり、厚生労働省医薬食品局安全対策課は「静脈への投与の場合、筋肉注射に比べて少量の投与でも急激に血中濃度が上がるため、死に至る可能性もある」と指摘している。

　日高徹院長は記者会見で、「ご冥福をお祈りするとともに、おわび申し上げたい。原因を分析し、対策を徹底したい」と話した。』

『注射ミスで高校生死亡か　広島市立安佐病院、静脈に '08/3/17
　広島市立安佐あさ市民病院は十七日、高校一年の男性入院患者（16）＝山口県平生町＝に、筋肉注射するはずの中枢神経抑制剤を静脈に注射するミスが十六日にあったと発表した。患者は死亡。病院の届け出を受け、安佐北署が業務上過失致死の疑いで調べている。

　病院側は「死因が特定できておらず、現段階で因果関係は不明」としている。

　病院によると、十六日午前十時十八分、女性看護師（23）がフェノバルビタール（商品名・フェノバール）三ミリリットルを誤って静脈に注射した。処方せんを十分に確認しなかったという。患者は正午すぎに呼吸数や心拍数が低下し心停止。午後三時二十四分に死亡した。

　この薬剤は静脈注射した場合、呼吸抑制や血圧低下の副作用が出る可能性があるという。

　患者は二月十八日、発熱と全身けいれんにより意識不明の状態で岩国市の病院に入院。二十六日、安佐市民病院に転院し原因不明の脳症と診断された。

　けいれんが続くため三月十二日から一日二回、この薬剤の筋肉注射による投与を受け、十四日には短い会話ができるほどに回復したが、肺炎を併発し十五日に再び意識不明となっていた。

　会見した日高徹ひだか・とおる病院長は「あってはならない事故で深くおわびする。職員教育を充実していきたい」と話した。』