天秤にかける

２００７年３月２５日　晴れ
医師は、目の前の患者さんに対して、治療を考える時に望ましい作用（効用）と望ましくない作用（副作用）を頭の中の天秤にかけて判断をしていきます。これは、クスリを処方する場合もそうですが、何らかの手術を行い場合もそうです。そして、現在は大規模な試験により得られるEvidenceにより、「この疾患に、この治療を施すことによって何％の確率で治癒します」といったデータが論じられ、治療の導入に役立っています。
また、治療の導入にはその他の因子も大きく影響します。その疾患で、死に至る可能性が非常に高いものであれば何とかして救ってほしいし、医師も何とかしたいと思うのではないでしょうか...。

さて、話は変わります。第１次大戦のころ、１９１８年、アメリカのシカゴより始まったスペイン風邪は実に感染者6億人、死者4000～5000万人という未曾有の大惨事となりました。このスペイン風邪ですが、高病原性鳥インフルエンザから人間への感染力を獲得した新型インフルエンザの一種であったと推定されています。インフルエンザは周期的に大きなウィルスの変異を来たし、人間への感染力を獲得すると、大流行（パンデミック）がおこり多数の人々が亡くなるといったことを起こすウィルスです。現在、アジアの各地（日本も含めて）で高病原性鳥インフルエンザが流行し、鳥→ヒトへの感染が報告されていますが、これが一旦ヒト→ヒトへの感染が確立されれば多くの死者を出すパンデミックとなることが予想されます。
鳥インフルエンザの鳥→ヒト感染では、約５０％以上の死亡率とされていますが、ヒト→ヒト感染が確立されるまでに死亡率は若干下がるであろうとは予測されている様です。しかし、通常のインフルエンザとは異なり、死亡率は数％以上と非常に危険なものになるであろうと考えられています。
スペイン風邪の場合、その死因は「電撃性肺炎」「嗜眠性脳炎」と当時の言葉で表現される様な、「急速に進行し、呼吸不全を伴うような重症肺炎」「急性脳症、脳炎」といった状態が多くを占めていたようです。医療の世界では「サイトカインストーム」と呼ばれる状態が起こるとされている様です。そして、発症した場合は現在の医療をもってしても救命は難しい病態であるのではないかと....。

我々にできるのは、予防と感染拡大の阻止ではないかとも思います。新型インフルエンザに対するワクチンは、既に来シーズンからは使用できるかもしれません。しかし、その供給量は、はっきりしません。全ての方々にということは不可能であると思います。実際に、流行が起こった場合に、感染拡大を予防するため各都道府県はタミフルを備蓄していますが...ここにきて、厚生労働省はじめマスコミ各社のタミフルバッシングです。

１０歳から１９歳までの児には処方を控えるようにとの通達ですが...新型が流行した場合、予防のために服用するのも控えるのでしょうか？？？私なら、自分の子供には飲ませます。作用と副作用、天秤にかけてみると明らかに作用の方が重いと思えるからです。

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レインマンとサヴァン症候群

２００７年３月２４日　雨
今日は、ちょっと暇があって自宅でビデオを...ちょっと古い映画「レインマン」（ダスティンホフマン、トムクルーズ）を観ていました。自閉症の兄（ダスティンホフマン）は何とか会話で相手に意思を伝えることができますが、とても一人では社会生活ができるような状態ではありません。しかし、こと記憶力、計算力等については天才的な能力を持っています。ラスベガスのカジノでは、カードを数え次に来るカードを予想し大もうけ。

自閉症をもっている方々のうち、一部の能力が著しく発達した方々がおり、その方々を「サヴァン症候群」と呼んでいるようです。

Wikipediaより。
『サヴァン症候群（－しょうこうぐん、savant（仏語で「賢人」の意） syndrome）とは、知的障害を伴う自閉症のうち、ごく特定の分野に限って、常人には及びもつかない能力を発揮する者を指す。サヴァン症候群の共通点として、知的障害と共に異常といえるほどの驚異的な記憶力・表現力を持つことが挙げられる。彼らには「忘れる能力」が無いとされ、かなり昔から知られてはいたがその原因は未だ論議されており、正確には掴めていない。現在では脳の器質因にその原因を求める論が有力だが、自閉症者が持つ特異な認知をその原因に求める説もまた有力である。』

この「レインマン」という映画は実話をもとにして作られたということを聞いたことがあります。そのモデルとなった方には、脳の先天的な奇形（脳梁欠損などの重篤なもの）があり、通常では発達遅滞が著明に表れると予想される患者さんです。しかし、記憶等の一部の能力で常人には及びもつかないものをもっている。あらためて、人間というのはスゴいチカラを秘めているんだなと感じ入りました。

因に、山下清やモーツァルトなども「サヴァン症候群」ではないか？とされている様です。

人間は手紙ではない

２００７年３月２２日　晴れ
結構なあったかさでした。未明に緊急記者会見を開き、タミフルの使用を控えるようにとの通達です。この国の、官僚さんはどうなっているのでしょうか？確かに、必要のない患者さんには使用を控えるべきです。ただ、最近の医療行政の態度はあまりに豹変しすぎます。３月２１日は休日でしたが、この通達が行き届いていない医師は、特に入試などの重要なイベントを控えたインフルエンザ罹患児にタミフルを処方していたのではないでしょうか？

さて、「こうのとりのゆりかご」については数回、拙ブログにて触れています。マスコミの方々は、この遺棄された新生児を保護する施設を、まるで赤ちゃんを手紙に例えたような「赤ちゃんポスト」という名前で呼びます。このネーミングのためか、日本国の首相を含む、多数の人々が本来のこの施設の意味合いから離れた存在意義で、この施設をとらえているように感じます。新生児は立派な人間である。決して、手紙やものではない。この名前には、遺棄された子供に対する人間としての敬意は微塵も感じることができません。今後は、この名前を使用するべきではないと感じます。

共同通信の記事。（３月２２日）

『親が育てられない新生児を匿名で預かる「赤ちゃんポスト」計画を進めている慈恵病院（熊本市）の蓮田晶一（はすだ・しょういち）院長は20日の記者会見で「『赤ちゃんポスト』というセンセーショナルな名前はよくないと考えている。できれば違和感のない言葉を使っていただきたい」と報道各社などに要望した。同病院は「こうのとりのゆりかご」という名称を使用している。』

この記事の中にも、このいかがわしい名前は２つ、病院が使用する正式名称は１つ使用されています。既に、マスコミが使用し始めた名前が一人歩きしているのでしょうね。マスコミの方々の罪は大きいと感じます。

死を選択する権利...

２００７年３月２０日　晴れ
我が国では、救命のために装着された人工呼吸器を外すことは、それを外したものに殺人罪として立件されるリスクを背負わせることになります。そして、世界をみわたすと、一部の国では「尊厳死」が認められているようです。「尊厳死」については、国内でもこれまでも議論されてはきているようですが、容認するグループと、絶対に容認できないグループがあり、なかなか一定した落としどころがないといった様相です。

さて、ALS: Amyotrophic lateral sclerosis, 筋萎縮性側索硬化症は筋肉を動かす指令を送る運動ニューロンという脊髄に分布する神経細胞が徐々に死滅し、自分の意志で筋肉を動かすことができなくなる病気です。発症や進行の仕方により病型が分かれますが、典型的には下肢より筋力低下が進行し、最終的には呼吸筋がおかされ人工呼吸がないと生命を維持できない状態となります。その一方で、知能や、精神、感覚に関しては、脳自体がおかされるわけではないので、最後まで維持され患者さんに大きな苦痛を与えます。
眼筋を含めた全随意筋が麻痺する状態を全随意筋麻痺（totally locked-in state = TLS）とも呼ばれていますが、まさしく死よりも辛い状態ではないのか？と感じます。

共同通信の記事

『2001年秋、神経内科外来の一室。中村久志（なかむら・ひさし）さん（仮名）は、病気が進行し、ほとんど動かせなくなった大柄な体をベッドに横たえ、思い詰めた顔で荻野医師に切り出した。首にあけた穴から人工呼吸器のチューブが伸びていた。
　「今からでも呼吸器を外したい」
　バス運転手だった久志さんを異変が襲ったのは前年、36歳の時。息苦しさが募り、別の大学病院で01年春に筋委縮性側索硬化症（ＡＬＳ）と診断され、すぐに呼吸器をつけた。「つければ生きられる」と説明されたからだ。』

ALSは患者さんにも、そして、それを診療する医療者にも残酷な選択を突きつけます。人工呼吸を行うか？それとも死を選択するか？生命をながらえたとしても、徐々に進行する麻痺は、患者さんを脳の中に閉じ込めてしまうこともあります。

『荻野医師は何度も言い聞かせた。不自由な体でも前向きに生きる患者はたくさんいること。呼吸器を外せば外した人が殺人罪に問われかねないこと。「病気を嘆くより、生きることを考えよう」
　自宅で泰子さんの介護を受け、3カ月おきにショートステイ（短期入院）する生活が落ち着くと、久志さんは気力を取り戻した。パソコンを口で操作して友人とメールを交換。泰子さんらと温泉旅行にも行った。
　しかし、04年春には指も口もまったく動かなくなり、パソコンの楽しみも奪われた。「死にたい。呼吸器を外して」。残された目の動きで文字盤の文字を示し、再び訴えるようになった。』

現在では、自宅でもある程度までは管理できるようになってきています。しかし、時間ごとの吸引や、体位変換、その他諸々...介護力は必要です。パソコンはある程度までは使える様です。

『しかし、04年春には指も口もまったく動かなくなり、パソコンの楽しみも奪われた。「死にたい。呼吸器を外して」。残された目の動きで文字盤の文字を示し、再び訴えるようになった。
　泰子さんは診察のたび、荻野医師に手紙を渡した。「『おふくろ、もう限界だよ』と涙をぽろぽろ流します。私が連れていくしかないのでしょうか」。文面は深刻さを増していた。』

徐々に進行する病態。知能や感覚は保たれるだけに、辛いと思います。周りの方々も苦しい。特に介護する方は辛い...と思います。

『8月26日夜。泰子さんは自宅で久志さんの呼吸器を止め、包丁で自分の手首を切った。翌朝、荻野医師の携帯電話が鳴った。当直医からの緊急連絡。「久志さんが亡くなりました」
　「何で！」。全身の力が抜けた。自分にも3人の娘がいる。母が子の命を絶つなんて。「お母さんにやらせてしまった」。一命を取り留めた泰子さんは7日後、殺人容疑で逮捕された。』

日本には「尊厳死」という概念が法律上ありません。このような、治療法もない徐々に進行して閉じ込められてしまう疾患で、本人が「死」を希望しても、それを幇助するのは「殺人罪」としてのリスクを負うことになります。人工呼吸器で生きている患者さんは、まぎれもなく生きています。でも、その生命の質が非常に劣悪で堪え難いものであったならばどうでしょうか？

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中原先生の過労死認定

２００７年３月１４日　曇り
地域における医療は様々な原因から衰退の途をたどっています。医療を支える人員は確保を難しくなり、その労働環境は日に日に過酷となっていきます。その中で、自分の限界まで頑張って体を壊す、あるいは命を落とすなどのことはありうることです。中原先生の過労自殺の件については拙ブログでも昨年４月にとりあげました。→小児科医の遺言状そして、過労死認定を行わない労働基準監督署を相手取り起こした訴訟の判決が本日、東京地裁にてありました。全面勝訴です。

『東京都中野区の「立正佼成会付属佼成病院」の小児科医・中原利郎さん（当時４４歳）が自殺したのは、過密勤務などでうつ病になったためで、労災にあたるとして、妻、のり子さん（５０）が新宿労働基準監督署を相手取り、遺族補償給付の不支給処分の取り消しを求めた訴訟の判決が１４日、東京地裁であった。

　佐村浩之裁判長は「欠員となる医師の補充に悩んだことや過密な勤務などが原因でうつ病にかかり、自殺に及んだ」と労災を認定し、処分の取り消しを命じた。』

小児科医の遺言状では、中原先生が自死を選ぶまでの過酷な勤務状況、そして病院の経営の中で「評価されない」小児医療の辛さが切々と綴られています。私自身も小児科医であり、とても他人事とは思えません。その時代からは若干、小児医療をとりまく環境は変化してきてはいますが、依然としてその不採算性から、この世界に飛び込む人員は不足しているといわざるを得ないでしょう。

『判決は、自殺の背景に、全国的に小児科医が不足している現状があったと指摘しており、医療行政にも影響を与えそうだ。』

厚生労働省にこの声が届きますように。

追記です。既に、動きは始まっていました。
勤務医開業つれづれ日記:【速報＆お願い】小児科　故中原先生　過労死行政訴訟に勝訴　厚労大臣へ手紙を書こう！

http://www5f.biglobe.ne.jp/~nakahara/には中原先生の行政訴訟判決の速報が載せられています。その中で、国が控訴をあきらめるように、以下のpdfファイルをA4用紙に横に印刷して切り取って官製はがきに貼付けて厚生労働大臣に送ろうというキャンペーンが繰り広げられています。みなさん、ご協力いただければ幸いです。
http://www5f.biglobe.ne.jp/~nakahara/youseihagaki.pdf

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気管支攣縮と食道挿管

２００７年３月１２日　晴れ
熱の出ている児が多く、外来は相変わらずの混雑です。今日も終わってみると約９０人ほどの数でした。

さて、麻酔に関連した悲しいニュースです。ソースは毎日新聞。

『大阪市大病院：麻酔で挿管ミス、患者が意識不明

大阪市立大病院（大阪市阿倍野区）は９日、腫瘍（しゅよう）切除手術のため全身麻酔した患者に対し、呼吸確保用のチューブを誤って食道に挿入し、患者が意識不明の状態になった、と発表した。本来、気管に挿入すべきところを誤ったうえ、麻酔医がその後の異常な兆候を見逃したとしている。同院の届け出を受けた大阪府警阿倍野署は業務上過失傷害の疑いもあるとみて捜査する方針。』

食道に気管内チューブが誤って挿入されると、自発呼吸のない患者さん（例えば、全身麻酔中で筋弛緩薬が投与された状態）では、換気ができず窒息した状態となります。特に手術の場合等に全身麻酔をかける場合は、このようなことが起こらないように、血液中のヘモグロビンという酸素を運ぶ色素がどの程度、酸素と結びついているかを測定するSaturation O2; SatO2 酸素飽和度モニターと呼気中の二酸化炭素を測定するEnd tidal CO2 ; EtCO2 呼気終末CO2モニターを使用して厳しくモニターします。また、チューブを気管に挿入できたか？を確かめるため、バッグを押して胸郭が上下する動きがあるかどうか。また、チューブ内に呼気時、水蒸気が上がってくるか。胸部聴診して左右の腋の部分で呼吸音が聞き取れるか？などのサインを確かめます。食道挿管は起こりうることですが...（私自身も数回経験しています）通常は気付いて再挿管しコトなきを得ることが多いのです。

『麻酔医はマニュアルに従ってチェックしていたが、▽聴診の際、胸の呼吸音が異常だった▽手動で酸素を送るためのバッグの手応えが異常に重かった----などの兆候があったが、「挿管で急にぜんそく発作が起こり、チューブがふさがるなどした」と勘違いし、気管支の収縮を抑える薬を投与するなどしていた。』

「換気できない」という点において、食道挿管と気管支攣縮（この記事の中のぜんそく発作）は似ています。この患者さんは喘息の既往があったのかもしれません。私も、激しい気管支攣縮を１例だけ経験しました。成人したのちの気管支喘息の患者さんで、感染に伴い激しい喘息発作が起こり、イソプロテレノールというクスリも使いましたが、徐々に呼吸状態が悪化。人工呼吸をしないとならない状態となりました。その時には、同僚の内科の先生等に手伝ってもらいましたが、挿管してバッグを押すけれども換気できない。（焦！）食道挿管だと思いすぐに抜いて、再挿管。それでも換気しにくい...。そうこうしているうちに、徐々にSpO2が下がり、徐脈へ...ここで同僚の先生と「重症の気管支攣縮だ」と気付き、とにかく考えつく処置を続けざまにして、ゆっくりじっくり換気して何とか人工呼吸器にのせることができました。

食道挿管と気管支攣縮は似ていますが、より頻度が高いのは食道挿管ですので...最初は食道挿管を疑うのではないかと...考えます。ただ、この時の手術の状況、麻酔医の先生がどのような状況にあったのか？患者さんの既往歴などは詳しく記事にされておりません。なぜ、このようなことが起こったのか？それは明らかではないというべきでしょう。

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生きる権利

２００７年３月９日　晴れ
晴れて風が強い日は、杉の花粉が舞う様です。小児でも杉、檜の花粉に対するアレルギーは増加傾向で、発症年齢はより低くなってきているように感じます。

さて、どうしてもマスコミの方々は「こうのとりのゆりかご」という正式名称のついた「遺棄された赤ちゃんを保護する施設」のことを、まるで人間をモノとしかとらえていない様な「赤ちゃんポスト」という猥雑な名前で呼ぼうとする様です。このネーミングがどれだけの読者を感情の上でミスリードしているのか？わかりません....

記事は毎日新聞から....

『自民党の竹原孝昭議員は「市民の間にも賛否両論ある。全国レベルの問題なのになぜ（結論を）急ぐのか。総理大臣まで慎重に扱ってほしいと言っている」などと保健福祉局に質問。同局が「（許可すると）決定して厚生労働省へ行ったわけではない」などと説明した。竹原議員は「命の尊厳という良い面もあれば悪い面もある。匿名で預けられるのであれば、育児放棄につながるかもしれない」などの懸念も示した。』

総理がそういうふうに仰ったことで、方針を変える必要はないと思います。そして、慎重に議論しているんですよね、熊本市議会は...。「命の尊厳という良い面もあれば悪い面もある。匿名で預けられるのであれば、育児放棄につながるかもしれない」...この竹原議員には、（こんなことできるわけはありませんが...）一度、生まれたてホヤホヤの赤ちゃんに戻っていただいて、寒い夜、お外に遺棄されてみて下さいと言いたいです。以前のエントリーでも申し上げましたが、特に新生児は体温を保持する能力が弱く、容易に環境温に体温が左右されます。特に寒い夜、屋外に遺棄された場合は、低体温のため命を落とすこともあるのです。自分で動くこともできない赤ちゃんは、その場合、死を待つだけです。
赤ちゃんにも生きる権利があります。それを最低限で保証しようというのが、この「こうのとりのゆりかご」ではないのでしょうか？育児放棄云々言っているうちに、失われる命もあるのですよ...。

『共産党の益田牧子議員も公的相談窓口の必要性を訴え「授かった命が良い環境で育つことを検討してほしい。善意を行政が応援してほしい」と続けた。』

まったく、その通りの意見であると感じます。赤ちゃんが命を拾った後のことを考えることが一番大切なことです。

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不思議な記事...

２００７年３月４日　晴れ
医療は非常に専門性の高い領域であると考えます。そして、時に医療者からみると、不思議で仕方のない報道がなされ、めぐりめぐって医療者を傷つけることがあります。今回の事件の真相は知るべくもありませんが...余りに基本的な理解の部分で重大な問題がありますので、指摘させていただきます。

『肺がんの男性が死亡したのは益田赤十字病院（益田市）が経過観察を怠ったためなどとして、県西部に住む男性の家族らが２８日までに、同病院を運営する日本赤十字社（東京都）を相手取り、慰謝料など約１億円を求める訴訟を松江地裁に起こした。』

まずは、亡くなられた患者さんと御遺族の方々にお悔やみを申し上げます。
記事の中で欠失している重要な情報は、「おいくつの方だったのか」、「経過観察を怠ったという具体的な証拠」です。

『訴状によると、男性は９６年１月に益田赤十字病院で右肺にこぶが発見されたが、精密検査などはされず、０４年１０月に同病院で末期の肺がんにかかっていることが判明した。』

「こぶ」とは何でしょう？？腫瘤のことでしょうか？？「精密検査などはされず」というのもどういう状況であったのか？そして、肺がんで約９年間も無治療で生存されているというのは？？余程、増殖のスピードの遅いガンであったのか？「右肺のこぶ」が原発ではない可能性は考えられないのか？などと思いめぐらせます。

『男性は抗がん剤治療を受けたが０５年２月、副作用であるがん性胸膜炎などで死亡した。』

通常、副作用という言葉は薬剤により生じた望ましくない作用という意味で用いると認識しています。この場合、
『男性は抗がん剤治療を受けたが０５年２月、副作用→合併症であるがん性胸膜炎などで死亡した。』と用いるのであれば理解することはできます。「医者が使った薬が悪いんだ」といいたいのが伝わってきますが...これでは文章を理解することもできません。

『男性の死因となった肺がんは９６年１月に発見されたこぶと一致していた。』

恐らく、亡くなられた時には全身に転移していたのでは？「こぶ」が原発であったかどうかはこの記事からは読み取れません....。

この記事では情報が不足しており、そして明らかな言葉の誤りがあります。そして、この記事を読んだ読者の方々には「なんて酷い医者なんだ！」という気持ちを起こさせるに充分な作用がありそうです。

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