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2006年9月22日 (金)

ちょっと前の患者さん

2006年9月22日 晴れ

朝晩は涼しくなり、いよいよ秋の様です。喘息の患者さんは悪くなり始めました。でも、以前にくらべ入院する患者さんは激減しています。やはり、「気管支喘息は気道炎症がベースにあって、そのため気道の過敏性が亢進している」という考え方が一般的になり、吸入ステロイド療法が広く受け入れられてきたためであると感じます。10月になると、いままで吸入ステロイド療法がかなり難しかった、乳児の重症喘息の患者さんにも使用しやすい滴下型の液体吸入ステロイドが販売開始となる予定です。

さて、ちょっと前の経験を脚色を加えてお話しします。
◯歳の女の子。約◯ヶ月前より、38℃から39℃の発熱が出たり引っ込んだりしているとのことで来院されました。ちょっと、「顔が赤いな」などと思って、「日焼けは酷い方ですか?」と聞くとそうでもないことのこと....

まずは、検査が必要ですとして、レントゲン、血液検査、検尿などを提出。まずは、血算(血液中の血球を数える検査)が返ってきました。白血球 4,400/μl , ヘモグロビン 11.3g/dl , 血小板 11.3万/μl。やや、血球減少あるか?と思い、「何かアヤシい」な...との感。ついでに、追加して免疫グロブリン、補体、抗核抗体、抗DNA抗体などを提出。

そうこうするうちに、検尿の結果が...尿蛋白 陰性、尿潜血 3+、沈渣(尿を遠心分離機にかけて尿中にある細胞を濃縮して顕微鏡でのぞく検査)で赤血球 20−30/HPF(強拡大での一視野あたりの数)、赤血球の形態はやや多形性ありとのことでした。月経(生理のこと)を尋ねると、「10日前に終わった」とのことで、月経血の影響はなさそうです。

ここで、手の指を観察。「白い」「冷たい」。朝はやや動かしにくいとのこと。

追加した検査がでました。IgG 2504mg/dl, 総蛋白は 8.3g/dlでした。補体はC3 30, C4 3.6。著しい低補体です。膠原病の中の全身性エリテマトーデスが強く疑われ、腎炎を合併している可能性が高いと診断。抗核抗体、抗DNA抗体は外注検査のため、しばらく返ってこない。治療のためには、腎生検は必須であろうし、長い入院も必要だろうと思いました。腎生検はできるが、このような患者さんを私一人で診るのは、恐らく患者さんのためにはならないだろうとも考えました。ということで、院内学級も併設されているような病院にお願いしようとのことで、ある病院に紹介させていただきました。

追記です。
このお話はフィクションとなります。

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コメント

>滴下型の液体吸入ステロイド
あ、これ初めて知りました。
いろいろ便利な物ができるんですねー。

投稿: Dr. I | 2006年9月23日 (土) 01時38分

SLEの治療も随分と様変わりしてきました。院内学級がなくともとりあえずはやっていけますが、様々な病態がありえますからやはりチームで診ていける施設の方がよい疾患ですよね。うちでも数名フォローアップしています。

液体吸入ステロイドは海外ではもうすでに主流とか。スペーサーでは吸ってるのかどうかわからないチビちゃんでもうまくいくという話しですが、結局物理的・金銭的負担は多くなるわけで、親がどちらを選択するかになりますね。

投稿: クーデルムーデル | 2006年9月23日 (土) 06時41分

Dr. Iさま
コメントありがとうございました。

MDIにつけて使用する、確かベビーへラーという名前の、吸入補助器はあったんですが...赤ちゃんの性格によりうまくいく方と、いかない方がありました。

うまくいかない方には有効かもしれないとも思っていますが...

投稿: 管理人 | 2006年9月23日 (土) 21時42分

クーデルムーデルさま
コメントありがとうございました。

SLEはホントいろいろありますね...実は当初ITPと診断されていた1例をフォローしていますが、腎炎や消化管穿孔などいろいろありました。でも、何とか今は落ち着き、来年には進学のため私の手を離れるぐらいまでなりました。

先生の仰る通り、理想的にはチームでフォローすべきと考えます。

それと、液体ステロイドはネブライザーの購入がからみますので、どうしてもMDIに比較すると高いですよね。ネックだと思います。

投稿: 管理人 | 2006年9月23日 (土) 21時50分

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