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2006年7月 9日 (日)

予防接種のとり違い

2006年7月8日 雨時々雷雨
今日は地域の輪番で午前中は外来でした。

このような記事が...目にとまりました。<予防接種ミス>乳幼児10人に予定外ワクチン 体調不良に(毎日新聞)

『北海道津別町が民間病院「津別病院」(同町、近藤益夫院長)に委託して4月18日に行った予防接種で、10人の乳幼児に誤って予定外のワクチンを接種し、うち6人が発熱などの体調不良に陥っていたことが3日、分かった。』

『町などによると、当日は看護師4人が13人の乳幼児(生後3カ月〜6歳8カ月)に3種(ジフテリア・破傷風・百日ぜき)混合ワクチンを接種する予定だったが、このうち10人に対し、誤って麻しん・風しん混合ワクチンを接種したという。
 ワクチンは当日の午前中に町内の薬局から25本が納入された。同院はすべて3種混合ワクチンと思い込んだが、発注していない麻しん・風しん混合ワクチンが10本含まれ、このすべてが接種に使われた。発注外のワクチンが紛れ込んだ原因は調査中だが、近藤院長らは「すべてのワクチンを確認すべきだったが、怠った」と、対応の不手際を認めた。』

現場に居たわけではありませんので、どうしてこの様なことが起こったのか?は正確にはわかりません。ただ、ワクチンの箱の色が違うので通常は、「何か変だ」と異常に気付くような気がしますが....ワクチンの管理や接種について経験の少ないチームであったのか?と考えます。

因に、私の勤めている病院では、ワクチンは接種を受ける予定の児の体温などを計測し、射てそうならば溶解しています。溶解後は、それぞれの注射器にワクチンの箱に付いている「ワクチンの名前とロット番号の印刷されたシール」を貼っています。溶解したワクチンの箱には、有効期限が書いてありますので、それをカルテ、母子手帳、問診票に記入しています。結構な暇がかかりますが、全部自分で記入していて、期限切れのワクチンが紛れ込んでいたのを気付いたことや、麻疹ワクチン予定の児に水痘ワクチンを接種しようとしていたことに気付いたことがあります。

ただ、これをやっていると、予定の児が多くなると、めちゃくちゃ時間がかかるようになります。多くの接種をこなされるところではちょっと難しいかもしれません。

また、今回のケースでは不活化ワクチンであるDPT(ジフテリア百日咳破傷風ワクチン)と生ワクチンであるMR(麻疹風疹ワクチン)の2種類の混合ワクチンをとり間違えたことになりますが、接種可能年齢が違います。DPTは生後3ヶ月から、MRは1歳以降となります。どの年齢の児に接種したのかははっきりしませんが、どちらのワクチンも副反応として発熱は充分に考えられるものであり、MRに関しては(導入されたばかりなので)データはありませんが、接種後10人に1人は約1週間後から2週間までの間に発熱や発疹がみられることが多いのではないか?とも思っております。
「乳幼児10人に予定外ワクチン 体調不良に」というタイトルで、予定外ワクチンと体調不良が「さも」因果関係がある様に感じられますが、その因果関係は恐らくあまりないのでは?と考えます。
でも、とり違いは、いけません。同様のことが発生しないようにシステムを改める必要があります。

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コメント

予防接種の打ち間違いは怖いですね。うちも確認には慎重を期しています。まず受付段階で確認。診察室に入ってきた時点で私が声を出して親に確認。必ず診察終了段階から必要分だけ溶解セットアップする事にし、シリンジと箱は一緒に持ってこさせ、看護婦が声を出して確認。最後は私が箱を見て声を出して確認の手順にしています。

とくに注意なのは、兄弟で違う種類の予防接種をする時。3人や4人のときもありますから、接種寸前まで何回も声に出して確認しています。

これだけやっても人間のすることですから、集団で錯覚に陥る事はありえますから、基本は声だし確認と思ってしつこいぐらいやっています。

ただ今回で疑問なのは、DPTはキット製品が普及していますから、それを使っていればMRとDPTは見ただけで区別が付きますから、今回の件は回避できた可能性が高いような気はしています。

投稿: Yosyan | 2006年7月 9日 (日) 11時34分

こんばんは
Yosyan先生

コメントありがとうございます。
DPTとMRのとり違い、どのようにして発生してしまったのか?これは、現場にいなかったものはわからないとは思います。ただ、箱と溶解したシリンジは一緒にして確認していれば、「おかしい」と思ったのではないかと....

今後のミス回避のための糧とさせていただきます。

投稿: befu | 2006年7月 9日 (日) 23時00分

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