膵がん

2009年7月13日　晴れ
熱帯夜のようです。

膵臓のがんはもっとも予後の悪い群にはいるガンです。その予後の悪さは、その発見のしにくさにも由来すると思われますが...。進行の速いガンでもあるように思えます。北朝鮮の金正日総書記が膵がんに罹患しているという噂があるようですが、もし本当であるならば後継者を早く選ぶべきでしょうね...。

膵がんは急激に悪化する糖尿病を発見動機として見つかることがあります。金正日総書記は、脳卒中や糖尿病と進行した動脈硬化の存在を噂されましたが、その糖尿病が膵がんにより起こったものであった可能性はあります。

金総書記、膵臓がんか＝余命5年以下の見方−韓国TV 7月13日10時5分配信 時事通信
魚拓

＜以下、引用＞
『金総書記、膵臓がんか＝余命5年以下の見方−韓国TV
7月13日10時5分配信 時事通信
　【ソウル13日時事】韓国のニュース専門テレビYTNは13日、北朝鮮の金正日労働党総書記（67）が膵臓（すいぞう）がんを患い、生命を脅かされていると報じた。韓国と中国の情報関係者の話として伝えた。
　金総書記は昨年夏に脳卒中を起こしたとされるが、YTNによると、それと近い時期に膵臓がんと診断されたとみられる。北京の医療筋は、膵臓がんは末期の状態で見つかることが多い点や、金総書記の年齢を勘案すると、余命は5年を越えないだろうと語った。』
＜引用終わり＞

最近、北朝鮮のデモンストレーションが活発になっているのは、金正日氏の生命があまり長くないと予想されるからでしょうね...。

怖い

2009年7月12日　晴れ
梅雨明けしたようです。

昨日に引き続き、鉄道ネタ。山陽新幹線のトンネル内で天井からコンクリート片が落下したようです。時速200km以上のスピードで駆け抜ける状況に、コンクリート片の落下、車体への損傷が起これば、どのような災害となるのか？これはわかりません。

山陽新幹線トンネル内でコンクリート片落下

＜以下引用＞
『山陽新幹線トンネル内でコンクリート片落下
　１２日午前１時半頃、福岡県鞍手町の山陽新幹線小倉―博多駅間の鞍手トンネル（全長１０１６メートル）内の作業員通路で、信号設備を調査していた作業員が天井から落下したとみられるコンクリート片７個を見つけた。

　後続の新幹線は現場付近を徐行運転し、数分の遅れが出たという。

　ＪＲ西日本福岡支社によると、高さ約８・５メートルのトンネル天井部にコンクリートが剥離した跡があった。約６キロの塊（縦１４センチ、横６０センチ、厚さ４・５センチ）が落下し、地上で７個に割れたとみている。

　天井部から腐食した鋼材が見つかっており、同支社は建設業者がトンネル工事をした際、本来は混ぜてはいけない鋼材を混入させたため、腐食した鋼材が膨張して、コンクリートがはがれ落ちたとみている。

　同支社は業者から事情を聞き、トンネルの別の個所にも鋼材が埋まっていないか調査する。

　同支社は昨年１２月、このトンネルの壁面をたたくなどの定期調査を実施したが、異常は見つからなかったという。

（2009年7月12日20時34分 読売新聞）』
＜引用終わり＞

原因が、施工業者の問題であれば、同社が施行した他のトンネルなどのインフラを調べる必要があると思われます。しかし、怖いはなしです。

0系

2009年7月11日　雨
昨日から雷雨。

近くにある、よく濃霧に包まれる高速道路では、バスの事故で高校球児が一人亡くなりました。心より御冥福を祈ります。

0系新幹線は1964年に東海道新幹線が開業した時に走り始めた車両です。昨年引退し走る姿はみかけなくなりました。実に44年の長きにわたり走っていたんですね。世界で初めての高速鉄道。それまで、営業運転で時速200kmを超える鉄道はありませんでした。当時は航空機による運送が鉄道にとって変わられて行く時代。国は新幹線建設の意味を受け入れられず、当時の国鉄は半ば『自腹を切る』形で開発を進めました。

初代新幹線展示します

＜以下、引用＞
『初代新幹線展示します

１０月から鉄道博物館
　ＪＲ東日本は８日、鉄道博物館（さいたま市大宮区）で１０月から、１９６４年の東海道新幹線開業に合わせてデビューした初代新幹線「０系」を展示すると発表した。

　展示するのは、開業時に製造された３６０両のうちの先頭車両１両。博物館内に展示スペースを新たに作り、車内や台車を見学できるようにするほか、開業当時の時刻表やベンチなども再現する予定。総事業費は約２億４０００万円。

　「０系」は、国内の列車で初めて最高時速２１０キロ・メートルを達成。それまで約６時間半かかっていた東京―新大阪間を約４時間で結び、高速鉄道時代の幕開けを告げた。丸みを帯びた先端の形状が「団子っ鼻」の愛称で親しまれ、昨年末に引退するまで３２００両余りが製造された。

（2009年6月9日 読売新聞）』
＜引用終わり＞

日本の場合、在来線は線路の幅が狭軌（線路幅1,067mm）であり、列車を高速で走らせるためには不利な条件でした。そこで、東京ー大阪間に新たに標準軌（線路幅1,435mm）の新たな線路を建設し、それを新幹線と呼びました。新しい線路だけでなく、様々な新しい技術が盛り込まれています。高速を得るために必要とする動力を得るためには、電車線（架線）に流れる電流をおさえておかなければなりませんでした。それまでは直流3,000Vなどの規格であった電車線は一気に交流25,000Vとし、当初はそれを直流に整流して電圧を変化させて電動機を動かしていました。その後は、大型サイリスタなどのパワーエレクトロニクスの発達とともに3相交流で誘導電動機を動かし、取り出せる出力を増加させN700系では最高時速300kmに達しています。

TGVに比較してup downの大きい線路、山陽新幹線では実に路線の50％がトンネルにある等の条件から、ブレーキや車両の気密性についても厳しいものが要求されます。ブレーキに関しては当初より空気ブレーキと発電ブレーキをブレンドして用いましたが、その後、これもパワーエレクトロニクス進歩の恩恵から回生ブレーキが開発され、ブレーキで生じるエネルギーを回収することが出来るようになっています。トンネルの多さは、トンネル出口での微気圧波による騒音を軽減するため、使用する車両の形に大きな影響を与えています。『カモノハシ』を彷彿とさせるその先頭車両の形状は、トンネルを高速で通過するために必要な形です。

東海道新幹線は営業的に大きな成功をおさめ、当初懐疑的であった国でさえも巻き込んで、整備新幹線計画を練るに至らせました。その後は、仏TGVと激しい速度争いを繰り広げています。速度重視のTGVに比べ、輸送力重視設計の新幹線は最高速度は劣りますが、区間の平均速度は速かったりします。（在来線と相互乗り入れのTGVと単独の新幹線の差もあるかもしれません...。）

日本の鉄道技術は、この0系新幹線から凄まじい進歩を遂げています。その意味で、0系は引退しても感慨深い存在であり続けるのでしょう。

医師という仕事

2009年7月9日　曇り
とにかく暑い....。

医師という仕事ってなんだろ...と考えることがあります。特に、疲れているときに...。研修医のころは、一つでも技術や診療上のコツを得ようと頑張りました。でも、医療の技術だけでは、うまくいかない。医療を通して、そのヒトがより幸せとなることを考えると...必ずしも、患者さんによってとるべき方針が変わります。それに柔軟に対応できるのが良い医師の条件の一つと感じるようになりました。

その境地に到達するにはまだまだだけど....。これからも経験を積み、置かれた状況に応じて柔軟に対応できるチカラをつけたい。

もともと他の障害をもっていて、更に生命予後の非常に悪い疾患を抱えてしまった児に対して、どうしてあげればいいのだろうか？少し悩み、疲れがたまってきてます。できるのは、診断を確実とし、治療のオプションを提示することだけなのだけど....。

医師という仕事は、他の仕事でもそうなのでしょうが、生命を扱うだけに時に辛いものです。

薬物乱用

2009年7月8日　雨のち曇り
エアコンなしではとても仕事ができません。

渡辺淳一氏の書いた『無影灯』という小説があります。ある大学の整形外科講師だった直江は、なぜか大学での立身出世を捨て個人病院の医師となります。敏腕で、そして影をもつ彼に看護師倫子は惹かれてゆきます。酒と女に溺れつつどこか冷めた直江は若年で発症した悪性の多発性骨髄腫という病魔に侵されていました。医師である直江は自分で疼痛管理をしていました。使用した薬剤はモルヒネ。ある日、直江は湖へ入水自殺し、倫子は直江の児を身ごもりました。というようなあらすじであったと思います。

マイケル•ジャクソン氏急死の報に引き続き流れる、疼痛管理のためのプロポフォール使用の情報。これを聞くと、渡辺淳一氏の『無影灯』を思い出しました。

マイケル•ジャクソン氏は多くの皮膚移植を受けていたとの情報があります。漫画ブラックジャックのように、肌の色の違う部分があったとも聞かされています。手術の跡が痛く、強い鎮痛剤を使用し始めたとも....。

マイケル・ジャクソン、静注薬物乱用状態だった？

＜以下、引用＞
『マイケル・ジャクソン、静注薬物乱用状態だった？

ロサンゼルス（ＣＮＮ）　６月に急死した人気ポップ歌手マイケル・ジャクソンさんの死因を調べている関係者２人が７日、ＣＮＮに対し、ジャクソンさんが静脈注射薬物乱用者だった可能性があると明らかにした。

死因捜査にあたる関係者の１人によると、倒れたジャクソンさんが見つかった際、両腕に多くの斑点があり、静脈がぼろぼろ状態だったという。これは、静注薬物使用者に見られる特徴だと指摘している。

また、別の関係者は、ジャクソンさんが倒れた住宅内から処方薬の瓶が多数見つかったと述べている。その多くが、商品名「ディプリバン」として知られる鎮痛薬「プロポフォール」のものだったという。この薬剤は全身麻酔にも使われる強力な鎮痛作用があり、静脈注射で体内に取り入れる。

ジャクソンさんの腕に、静注の跡とみられる斑点が多くあったこと、静注によって摂取する鎮痛剤の瓶が多数あったことから、静注薬物乱用状態だった可能性が高まっている。

ジャクソンさんの死因は現在調査中で、薬物の摂取状態などの検査結果は、まだ明らかになっていない。』
＜引用終わり＞

華やかな表の顔と、裏で痛みに苦しみ鎮痛剤鎮静剤を使用する一面。辛かったでしょうね。

ちなみに、プロポフォールに関して。
プロポフォール（日本での商品名は『ディプリバン』『プロポフォール』など）は全身麻酔導入時に導入薬として使用することがあります。用量依存的に鎮静作用が出現するため使用しやすい薬です。副作用としては循環抑制作用が強く、血圧低下がよくみられます。人工呼吸器などを使用する際に、長時間の鎮静に使用することもあり、特にICUで管理されている患者さんには使用されることが多いといえます。基本的には、呼吸を管理できる状況で使用します。（つまり、気管内挿管してということ...）
このような薬ですが、鎮痛作用はあまり強くなく、疼痛の管理は別にしなければならないことが多いといえます。

CNNのニュースでは鎮痛剤としてプロポフォールを使用していたとの記述がみられますが、そうではなくどちらかというと、鎮静作用により『眠る』ことを望んでいたのでは？と感じます。

専門的なグループ...医閙

2009年7月7日　曇り
牽牛と織姫さまの年一回の逢瀬は来年に持ち越しです。

さて、お隣の中国では、医療者に対して専門的に恫喝し、金銭をかすめ取るようなグループが存在し、それが、世間的にまかり通ってるようです。中国で医療を施すには相当のリスクを背負い込むような気概が必要でしょう。

＜医療ミス＞医者と患者の戦争勃発？！暴動が多発、賠償金のプロまで登場—中国 7月6日0時9分配信 Record China
魚拓

＜以下、引用＞
『＜医療ミス＞医者と患者の戦争勃発？！暴動が多発、賠償金のプロまで登場—中国
7月6日0時9分配信 Record China

2009年7月3日、中国新聞網は、医療行為をきっかけとした暴動が相次いでおり、医療関係者や司法関係者の不安を招いていると報じた。

大きな注目を集めたのが6月21日に福建省南平市の病院で起きた乱闘騒ぎ。腎結石の手術を受けた患者の病態が急変し死亡したが、遺族は医療ミスだとして賠償を要求。病院が拒否したため親族を引き連れ病院に乗り込み医者を軟禁した。ほかにも河南省では妊婦が出産時に死亡したとして遺族ら60人が医師を殴打する事件が発生したほか、浙江省では官僚の娘が病院で飛び降り自殺し治療の甲斐なく死亡した後に、父親が100人余りを引き連れ病院を破壊する事件が起きている。

専門家によると、こうした暴動事件の背景には「医閙」（医者を騒がすの意）と呼ばれる組織がかかわっているという。「医閙」は病院を脅して賠償金をせしめるプロフェッショナルで、遺族も不満を解消するために組織を利用しているという。病院側も騒動をおさめるために金銭での解決を図ったり、ひどい場合には現場の医療スタッフに責任を押しつけてしまうという。

中国医師協会の殷大奎（イン・ダークイ）会長は患者との衝突は深刻な社会問題であり、医療関係者の仕事へのプライドを傷つけるものだと指摘した。医者は法律に従って仕事を進めており、患者も法にしたがって欲しいと呼びかけている。（翻訳・編集/KT）』
＜引用終わり＞

『腎結石の手術を受けた患者の病態が急変し死亡したが、遺族は医療ミスだとして賠償を要求。病院が拒否したため親族を引き連れ病院に乗り込み医者を軟禁した。』この事例が本当に医療ミスだったのか？仮にミスであったとしても、乱闘に訴えるならば遺族側に相当のペナルティを負わせるべきでしょうね...。

『河南省では妊婦が出産時に死亡したとして遺族ら60人が医師を殴打する事件が発生した』出産にも１００％の安全はありません。それを、暴力に訴えて気持ちを鎮めようとする等...あまりに幼稚な国民性ですね...。

『浙江省では官僚の娘が病院で飛び降り自殺し治療の甲斐なく死亡した後に、父親が100人余りを引き連れ病院を破壊する事件が起きている。』飛び降りたのは自身の意思であったでしょうにね...。医師は必死に治療したのではないでしょうか？

報道の常ですが、これらが本当に起こったことか？わかりません。しかし、本当にあったことならば、中国国民はその精神性において、かなり粗雑で幼稚な印象を受けます。

さすがに、日本ではこのような専門的グループはみられませんが、福島県立大野病院事件等、かなり理不尽な事例もみられます。法治国家である限り最低限のマナーは守られるべきです。

1+1は2にならない

2009年7月6日　晴れ
暑い！

東京都立清瀬小児病院と八王子小児病院は統合されるようです。清瀬小児病院はいわずとしれた、小児腎臓病のメッカ。実は私も一度は研修したいと思ってました。（かなわなかったのですが...）いろいろな原因があり統合されるのでしょうね、ここで働く方々、そして通う患者さん達はどのように感じているのでしょうか。

病院、学校の統合。国が押し進めた、平成大合併の影響でドンドン身近にあったサービスは、遠くへと離れて行きます。それが、時の流れなのか？...本当にこのまま縮小されていいのか？

特に、地域の病院が統合される場合、統合された病院が規模を拡大し多くの人員を集めて、高度なものを提供しようとするならば、それは都会にある場合よりも慎重に計画を練るべきです。そして、現場の意見を聞き、何が必要で、何が不要なのか？新しい施設を作るときに利益を得る方々の意見を聞きすぎていないか？などキチンと検討するべきです。

日本全国多くの地域で、このような話は多く聞きます。しかし、本当に上手く行ってるところあるのでしょうか？寡聞にして聞きません。

医師不足を統合の理由とする場合、統合する両病院の医師が必ずしもすべて統合される病院に来るとは限らないという認識を政治家の方々は持つべきです。数学の世界では1+1は2ですが、この場合、1+1は1になったり0.5になったりします。行政主導で現場の意見を聞かず、その地域の方々の意見も聞かずにコレを押し進めるならば、ほぼ全例...失敗します。

病院はそこに働く人々で成り立っている。決して、建物がすべてではない。人材を大切にする努力を惜しむならば、その地域の医療は崩壊するでしょう。

朝からやられた....

2009年7月5日　雨
結構降りました...。

さて、今日は地域の輪番の日。医師数が足りないため、全館の日直です。つまり、ゆりかごから墓場まで...何でもおつきあいすることになります。もちろん、手に負えないものは、他院へ搬送したり、他の医師を呼び出して対応します。

８時３０分に引き継ぎ。便秘の腹痛とのふれこみで引き継ぎをうけた患者さん。なかなか腹痛もおさまらないため、アヤシいと思い腹部CT....ありました、free-air。既に撮ってあった腹単をみると、あるではないですか...肝上面にfree-airが....。

外科医師が院内にいたためコンサルト。今日は手薄のため後方病院へ転送になりました。

あやうくやられるところでした...。引き継がれた情報を鵜呑みにせず、先入観を排して診療に臨むべきです。痛感...。

独立記念日のできごと

2009年7月4日　晴れ
湿度は高く、体感温度もかなり高い！

『７月４日に生まれて』というトムクルーズの映画がありましたが....。７月４日はアメリカ合衆国にとって特別な日です。その日にあわせ、中距離弾道ミサイルを発射した北朝鮮は、まさに国際社会におけるheelでしょう...。

北ミサイルに米反発「独立記念日に米国へ挑戦」

＜以下、引用＞
『【ワシントン＝本間圭一】オバマ米政権は、北朝鮮が４日の米独立記念日に合わせて弾道ミサイルを発射したことから、米国に対する挑発行為として深刻に受け止めている。

　当面は、先に国連安保理が採択した制裁決議の徹底を図る構えだが、北朝鮮が今後、行動をエスカレートさせた場合、制裁強化などの検討に入る可能性も捨て切れない。

　米紙ワシントン・ポストは４日、今回のミサイル発射を「独立記念日に米国へ挑戦」と形容した。また、ある米政府当局者がＣＮＮテレビで「北朝鮮の行動は無益だ」と非難した通り、米国は北朝鮮批判のトーンを強めており、今後は金融制裁や船舶検査を定めた６月の制裁決議の履行を徹底し、ミサイル発射を容認しない姿勢を示す考えだ。

　米国では、今回発射されたミサイルが、ハワイなどを射程に収めた長射程のものでなく自国領への直接の脅威とならないため、冷静に受け止める向きもある。

　しかし、オバマ大統領は２日、ＡＰ通信とのインタビューで、北朝鮮への対応に関して「さらに多くのことをする余地がある」と言明しており、北朝鮮が今後、長距離ミサイルを発射した場合、安保理制裁決議の一層厳格な適用や、米国単独の制裁強化に乗り出す可能性がある。

（2009年7月4日20時39分 読売新聞）』
＜引用終わり＞

アメリカを矛先にして暴れ続ける北朝鮮。アメリカの注目がないと、今後のコトがうまく進まないのでしょうか？核を持ち、ミサイルを持てば、アメリカから何らかの譲歩を引き出せる。そういう危険な賭けを続けるのでしょうね....。その裏で、苦しみ続ける国民達...。なぜ、こうも理不尽なのか？思ってしまいます。

慢性活動性EBウイルス感染症

2009年7月3日　雨
梅雨らしい天候です。農家の方々はこの恵みの雨に感謝されていることでしょう。

さて、慢性活動性EBウイルス感染症：CAEBVは恐ろしい疾患です。通常、EBウィルス（Epstein-Barr Virus）は幼少期に感染し、日本人では成人の実に９０％以上が感染既往を有するウィルスです。初感染は伝染性単核球症という、発熱、リンパ節腫脹、肝脾腫、咽頭扁桃炎などの症状を伴う急性発熱性疾患を呈し、約１ヶ月程度で完治することが多く、その後は持続的感染がみられることはないものと理解されています。（もちろん、細胞性免疫に異常を持った方などはこの限りではありません。）

しかし、感染後もこのウィルスはリンパ球の中のB細胞という細胞に静かに潜み続け、時として悪性リンパ腫のBurkittリンパ腫との関連がみられます。また、感染の経過中にHPS:血球貪食症候群という、骨髄内で貪食細胞が正常に形成されてきている血球をドンドン食べてしまい、著しい貧血や血小板減少、白血球減少などを呈して場合によっては死亡するような病態を引き起こすこともあります。

そして、その通常は一過性の症状で治癒してしまうEBウィルスが体内に潜み続け、伝染性単核球症症状を繰り返したり、一部では蚊アレルギー（蚊にさされたのち、局所の腫脹、アナフィラキシー症状や血球貪食症候群を伴う反応）がみられることがあり、よくよく調べてみると、このような患者さんは有効な治療を施さない限り数年から１０数年の経過の中で、ほとんどの方（９割以上）が亡くなってしまうとわかりました。これを、慢性活動性EBウィルス感染症：CAEBVと呼んでいますが、最近になりいろいろとこの病気のことがわかってきました。

EBウィルスはリンパ球のうちB細胞に感染しやすいのですが、このCAEBVの患者さんでは、T細胞あるいはNK細胞というリンパ球に持続的に感染し、感染した細胞がドンドン増えてしまっています。この感染したT細胞、NK細胞が悪さをするのですが、実際にどのように悪さをするのかははっきりとは解っていないようです。

ただ、治療法はずいぶんと進化しました。以前は、感染症の治療（つまり何とかして、EBウィルスをやっつけてしまう）が主流となっていましたが、これではあまり予後を改善することができませんでした。T細胞やNK細胞がEBウィルスに感染してドンドン増えているのが病気の根本にあるとすれば、悪性の白血病やリンパ腫とその病態は似ています。病気を治すために、この感染したT細胞、NK細胞を根絶するような方法。つまり、抗がん剤などでT細胞、NK細胞を殺してしまう治療（白血病の治療と近いものです。）を行い、血液中のEBウィルスの量が減るのを観察します。それで、血中からEBウィルスが見つけられなくなれば治癒です。しかし、ほとんどの例では、かなり強い抗がん化学療法を行っても、完全にはEBウィルスを排除できません。そこで、骨髄移植などの血液幹細胞移植を併用することで、非常に強い（つまり、ほぼ完全に骨髄が死んでしまうまでの）治療を行い、移植後に入ってくる正常の免疫状態でEBウィルスを抑え込むことで予後が大きく改善しました。

大阪府立母子医療センターの河　敬世先生らのグループでは上の治療を行うことで、実に７０％以上の生存率を確保しています。